by体育中国医疗服务体系概述——管理者的定位与作用

　　by体育本文将简要概述中国医疗服务体系和突出特点，并浅谈管理者的定位与作用，以供读者探讨。

　　新医改以来，我国在医疗服务的可及性和公平享有、服务质量、服务效率和卫生费用控制等方面取得了巨大的改革成效，有效改善了民众的健康水平、提高了政府和患者的财务风险防范能力和患者满意度，值此《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（以下简称“规划纲要”）实施的收宫之年，笔者简要概述中国医疗服务体系和突出特点，并浅谈管理者的定位与作用。

　　我国医疗服务体系由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构组成，如图1所示。

　　自规划纲要实施以来，全国医疗机构数逐年上升，截止至2020年6月底，全国医疗卫生机构数达101.62万个，各类医疗机构数量详见表1。其中，诊所（医务室）和民营医院数量大幅度上升，这与大力支持社会力量办医、控制公立医院单体规模不合理扩张、政府购买诊所和医务室服务等有关；而计划生育技术服务机构和村卫生室数量大幅度下降，这与分别整合乡办计划生育技术服务机构和村计划生育服务室到乡（镇）卫生院和村卫生室、大规模撤销村级建制等有关。

　　卫生人力资源和床位数方面，每千人口医疗卫生机构床位数、执业（助理）医师数、注册护士数、医护比分别从2015年末的5.11张、2.22人、2.37人、1:1增长至2019年末的6.30张、2.77人、3.18人、1.25，基本达成规划纲要设定的目标，有效缓解“看病难”的问题。

　　改善卫生资源分布不均方面：中西部地区医疗机构数量和医护人员数量明显提升，按常住人口数计算，基本达到东部地区水平；通过城市医联体、县域医共体、专科联盟和远程医疗网络建设，中西部地区和基层医疗服务水平得到较大提升，有效解决中西部地区和基层医疗卫生系统服务能力不足等问题。

　　十年医改，我国取得了一系列突出成就：全民医保覆盖、健康扶贫、分级诊疗等等，但十年间，中国医疗服务体系所服务的人群特点和外部环境也发生了巨大变化，改革正进入深水区，结合过去十年医改经验，笔者认为当前医疗服务体系正呈现如下特点：

　　以破除公立医院逐利机制为例，五年来，我国逐渐形成包括医院管理、人事薪酬制度、医保支付和运行机制的系统化顶层设计，通过该顶层设计，医院独立法人运营，医院毛利润将主要来自检验检查和诊疗服务费，员工薪酬收入与业务量弱相关，医保的政府购买服务功能和价格调整功能将作为强有力的政策调控工具推动公立医院逐利机制的破除。但五年来，除少数示范区的“优秀标兵”能基本实现顶层设计的设想，其余地区，特别是欠发达地区，破除公立医院逐利机制改革成效堪忧。

　　广东某市某三甲医院具体实践发现，破除公立医院逐利机制的四力并用中，医院管理和人事薪酬制度这两个院内维度的改革目标基本实现。但在医保支付维度中，医保监管形同虚设，医保支付方式单一，临床路径未进行统一管理by体育，远未达到顶层设计对医保支付应起作用的厚望。在运行机制层面，取消药品加成后，政府非基于服务成本，而是机械地按比例和政策调整医疗服务价格，加上政府对公立医疗机构补贴严重不足，以药养医变成“以检查和诊疗服务养医”。医院管理者对自身入不敷出、行政部门监管无力和各级领导的政绩需求的综合考虑后，用脚投票，继续逐利。

　　当政府监督管理水平和政府财政支持不足以跟上改革步伐时，往往制度红利会变成少数人的狂欢：该三甲医院自2015年启动公立医院改革后，年均诊疗收入增速高达15%以上，部分年份高达20%，远高于该市医疗费用支出年均8%的增速，诊疗收入占该市全市所有医院诊疗收入的40%，越改越失控。

　　从医改的基层实践中我们可以总结：中央政府的政策指令具有远见性和全面性，但往往缺少细节，大多数的地方政府并不具备成功实施特定改革措施的专业能力，因此培训操刀医改的行政人员、制定更好的操作指南、建立对政策实施有利的环境，以及制定更切合实际的时间安排将会提高政策成功实施的可能性。

　　自2015年国务院颁布分级诊疗制度建设指导方针以来，中国逐渐建立以农村地区的县域紧密型医共体（如安徽天长）和城市医联体（如深圳罗湖）为代表的基层医疗卫生整合服务体系，该基层医疗卫生整合服务包括预防、治疗和康复等健康管理全过程，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变；体系内基本实现人财物和医疗信息统一管理，形成医疗机构间共分利益，共担责任的机制。但仍存在内部利益分配机制不合理，医保未能合理引导居民就诊，家庭医生签约率by体育、服务质量和人力资源仍未达预期等严峻挑战。

　　2018年中国进行机构改革，成立国家医疗保障局和改建国家卫生健康委员会，改革后医保局聚焦医疗卫生资金筹措和使用工作，包括基本医疗保险、医疗救助、医药诊疗价格、药品和医用耗材采购等工作；而卫健委则聚焦医疗服务体系工作，包括医疗卫生服务体系的计划、管理和规制、老龄照护、烟草控制和优生优育等工作。但医改一盘棋，涉及医疗、医药和医保的“三医联动”，分工明确后也呼吁更高效的卫生健康领域的跨部门间工作联动机制，谨防相互掣肘和孤立行动。

　　新医改十年，我国已基本建成覆盖13.5亿人次，90%以上人群（考虑重复参考情况）的基本医疗保险体系，配合困难群众救助和健康扶贫等政策，搭建了群众医疗服务需求的费用兜底体系。但随着基本医疗保险基金筹集增速放缓和人民对优质医疗服务的需求提升，卫生筹资与卫生总费用间的缺口将越来越大，政府要么选择增大公共预算中医疗服务的支出，要么选择降低保障水平，前者不可持续，后者难以被民众接受。基于此，全国各地纷纷开展职工医保个人账户资金购买商业保险的试点工作，以搭建“基本医疗保险+大病补充险+困难群众救助+商业保险”的多层次保障体系，减轻基金持续运行压力，提高医疗服务保障水平。

　　管理部门应进一步完善体制机制中与当前医疗服务体系发展不相适应的地方，中央政府应做好顶层设计并辅助地方政府做好实施规划，确保政策设计与政策落地间双向良好互动。同时也应着眼横向联结和纵向发展的需要，包括与其他部门配合，从健康公平性的社会决定因素出发，改善影响健康的不利经济社会因素；着眼未来中国人口老龄化、慢病率上升、高质量医疗服务需求上升等趋势，提前做好相应准备。

　　一方面，政府鼓励社会力量办医，就要营造一个有利于社会力量办医格局的政策环境，包括但不限于明晰民营医院定位、培育卫生人力资源、医保定点医疗机构、税收优惠等错位发展所必要的政策环境等。另一方面政府鼓励发展商业保险以保障人民对高质量医疗服务的需求，同时也需要坚持基本医疗保险保基本的理念，引导两类保险错位发展；并积极探索如何开放医疗信息给保险企业和如何更高质量和效率完成保险理赔，提高服务保障水平。在鼓励社会力量办医和商业医疗保险发展的同时，还应做好宏观规划，合理引导行业发展，避免无序竞争和垄断经营，控制结构性风险。

　　一是加强行政系统内部的监督问责和事后反馈，医疗服务体系建设的各项工作是否贯彻，关键在各级领导主观能动性和权责是否对等；各项工作做得好不好，还得破除唯上唯权的旧式思维，主动跟进下级单位政策理解到位情况。二是加强医疗服务机构的监督问责和事后反馈，当前医疗服务体系的社会监督力量孱弱，各项监督工作依赖于政府组织第三方开展对医院行为的监督，政府应陟罚臧否；同时也注意是否存在政策不适应市场规律和医院良性发展之处，主动调整。