中国by体育社会医疗保险制度未来发展的挑战与创新建议

　　by体育无论从医保制度大的原则或政策框架，还是某个侧面或层面来看，乃至实际的运营效率，都面临着诸多挑战。

　　中国社会医疗保险制度起源于1951年，当时在全民所有制企业实行劳动医疗制度，1952年在政府机关、事业单位和大中专院校实行公费医疗制度，1958年开始在农村人民公社集体经济的背景下实行合作医疗制度与赤脚医生制度。1978年党的十一届三中全会确定了改革开放的国策，80年代和90年代分别实行农村联产承包责任制和城市国有企业改革，原有的医疗保障制度因经济制度的改变而不再适应社会生产力的发展要求。为了配合国有企业改革，使城镇职工由单位人转变为社会人，政府决定建立全社会统一的养老保险制度和医疗保险制度。1994年，江苏镇江和江西九江开展城镇职工基本医疗保险制度的改革试点；1998年12月国务院发文，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度；2003年和2007年分别建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。截至2011年，中国社会医疗保险覆盖95%以上人口。

　　经过多年发展，城镇职工医保筹资水平从2009年的人均1511元提高到2022年的5737元，城乡居民医保筹资从农村居民42元（2005年）和城镇居民140元（2008年）提高至1029元（2022年）。2022年，职工医保参保人员住院率17.6%（在职和退休人员分别为10%和38.6%），居民医保参保人员住院率16.3%；职工和居民次均住院费用分别为12884元和8129元，政策范围内报销比例分别为84.2%和68.3%，人均使用医保基金分别为4206元和951元。

　　截至2022年底，中国社会医疗保险基金（含生育保险）总收入30697.72亿元、总支出24431.72亿元，年末基金累计结存42540.73亿元。其中，职工医保基金（含生育保险）收入20637.18亿元，支出15158.30亿元，年末累计结存35003.83亿元，统筹基金累计结存21470.04亿元，个人账户累计结存13533.79亿元；居民医保基金收入10060.55亿元，支出9273.42亿元，年末累计结存7536.90亿元。

　　2012年日本社会医疗保险职工（含家属）医保筹资水平占收入的5.3%~7.6%，2020年提高至8.97%~10%。当前，中国多数地区城镇职工医保筹资水平占工资的9%~10%，个别地区（如北京、上海）达到12%~13%；2022年居民医保人均筹资1029元，分别占城镇和农村居民人均可支配收入中位数（31370元和17734元）的3.28%和5.8%。虽然中国职工医保筹资基数是工资，与日本使用的收入未必是同一概念，但也可以看出中国职工医保筹资水平已接近于作为经济发达和高福利国家的日本。中国社会医疗保险制度已经到了与中等收入国家相称的发展水平，但是人群之间的待遇差距悬殊，基金结余过多，提示社会医疗保险的管理效率亟待提高。在新的发展阶段，中国社会医疗保险制度面临新的挑战，亟需通过制度创新来实现更高层次的发展目标。

　　国民待遇原指在民事权利方面一个国家给予在国境内的外国公民/企业与其国内公民/企业同等的待遇。将之放到国内事务，则指不同社会人群在公共事务方面享有相同的权利。从法理上，健康权是基本人权，中国公民享有平等的健康权。社会保障应遵从筹资环节的垂直公平和使用环节的水平公平两个基本原则，垂直公平指按照收入的一定比例缴费，水平公平指按照疾病的严重程度和医疗费用的高低补偿医疗费用，生大病或发生医疗费用多者使用多by体育，生小病或发生医疗费用少者使用少。而我国社会医疗保险对职工和居民两个收入差距明显的人群实行分别建账、基金独立运行的做法，不仅违背公民平等享有健康权的基本原则，更是造成了待遇差别，违背在全社会范围内风险和基金统筹的社会保险原则，即便是同一家庭的成员也会因制度的不同而享受不同的待遇。对此，在顶层设计中应制定实现居民与职工同等医保待遇的具体规划，比如用5年时间逐年提高居民医保待遇，最终达到与职工相同的待遇水平；并与此配套，探索以家庭为单位参保，淡化居民医保和职工医保的制度差异。

　　政策提出，2022年居民医保人均筹资最低为960元，其中财政补助占64%左右，财政补助和个人缴费之比为1.74∶1，2023年这一比例下降为1.68∶1（接近3∶2）。从目前的居民医保筹资政策看，大体按照每年30~60元（个人与财政分担）的水平逐年增长，2023年与2022年相比，人均筹资增加了60元（个人与财政各30元）。需要思考的是，这种增长能持续多少年，增长到什么水平才足够，财政与个人如何分担？针对这些问题，目前并没有明确的规划或统一的思路，需要学界和业界共同谋划。

　　职工医保沿袭了计划经济时期的单位承担主要缴费责任的做法，各地基本是个人缴费按月工资总额的2%、单位缴费按月工资总额的6%~10%。国际上，社会医疗保险国家的普遍做法是个人和单位平均分担医保筹资责任，一方面增强个人的费用意识，另一方面有利于减轻企业负担。此外，职工医保还存在缴费基数、灵活就业人群的缴费等问题。多数地区按照社会平均工资的一定标准进行医保筹资，实际是低收入者缴纳更多的费用，而高收入者少缴费用，加剧了医保筹资的不公平。对此，应按照职工实际收入的一定比例缴费，这样符合收入的边际效应递减和垂直公平的原则。

　　另外一个问题是退休人员不缴费，国际社会找不到相同的案例。一方面，中国退休年龄显著早于国际社会，发达国家退休年龄大多为65~67岁，且没有性别差异，一些职业如医生、教师等不设退休年龄；同时，各国都在鼓励晚退休，退休越晚退休金的替代率越高，大大减轻了养老金发放的压力。另一方面，从养老保险的角度，退休金是收入，根据退休金的高低缴纳医疗保险，体现了公民的权利与义务统一的原则。即使在高度市场化的美国，政府主办的Medicare也要求退休人员个人缴费。中国在未富先老、人口基数庞大的情况下，养老形势严峻，因而对退休年龄早、退休人员医保不缴费等政策的改革刻不容缓。

　　根据卫生经济学原理，卫生资源的配置与患者的流向应呈“正三角”（三级医院资源和患者最少、二级医院较多、基层卫生机构最多），反之说明医疗服务体系存在资源配置的倒置问题。2010年，中国医疗卫生机构总诊疗人次的34.94%发生在医院、61.87%发生在基层卫生机构；2021年，45.84%发生在医院、50.17%发生在基层卫生机构。从各年数据看，医院就诊人次占比每年增加约1个百分点，其中，57.5%在三级医院、32.3%在二级医院、10.3%在一级或未定级医院（2021年）。三级医院就诊人次占比的激增，加剧了医疗资源的“倒三角”配置，也反映了医疗服务体系规划和管理存在问题。

　　社区首诊制度、分级诊疗和转诊制度是解决医疗资源配置倒置的核心制度，但是这些制度始终没有真正建立起来，主要原因是基层医疗技术能力不足，医务人员素质不高，无法取得患者的信任。2018年全国医院执业医师191万人，基层卫生机构88万人；到2021年底，全国医院执业医师224万人，基层卫生机构110万人，两者差距进一步拉大。

　　政府试图通过医疗服务定价与医保报销比例两个途径来缓解上述问题，比如，对基层卫生机构的服务设置更低的定价和更高的医保报销比例，但效果甚微。原因有三，其一，患者的就医流向是由疾病的严重程度和医疗服务质量决定的，而非价格；其二，医疗服务的限制竞争和垄断性特征，使患者对医疗服务价格不敏感；其三，大多数人的患病住院是小概率事件，不是长期连续购买，很难进行不同医院之间的价格比较。而相同的医疗服务在不同级别医疗机构实行相同的价格，有利于基层卫生机构获得足够的补偿，也有利于患者根据病情选择不同机构就诊。只有基层卫生机构的收入得以保障，才可能吸引更多的医学生毕业后去基层就业，从而提高基层医疗服务水平，逐渐改善基层人力资源不足和群众就医流向的问题。

　　中国现行医保报销政策包括医保目录、起付线、报销比例和封顶线等内容，主要集中在住院服务，支付方式主要是总额预算下的DRG支付，辅以按床日支付、按项目支付等。DRG支付具有同一病组的边界、诊疗流程和医疗资源消耗相对清楚的特征。而门诊服务则显得零散、琐碎，从村卫生室或社区卫生服务站、乡镇卫生院或社区卫生服务中心、区县医院，到地市和省级医院，不同层级的医疗机构均提供门诊服务，但这些门诊服务差异很大，有基本公共卫生服务、全科医学服务、专科诊治服务，有急性病、门诊慢性病、门诊特殊病诊疗服务，这些服务的内容、性质、费用管理方式各不相同，因此医保支付方式很难统一，可以实行总额预付、按健康风险调整的按人头支付、按项目支付、按绩效支付等。当前，多数地区未将门诊服务列入医保支付范围，“十四五”期间将建立起门诊共济制度。

　　医保第三方付费制度容易导致道德损害，浪费医疗资源，因而报销政策的设计，一方面要能够规范服务提供者的行为，另一方面要能够规范服务利用者的行为。比如，报销起付线的设计，当前各地以年为单位设定起付线的做法，更易发生超过起付线后过度使用医保基金的现象。再如，报销比例的设计，根据“保基本”的原则，基层医疗机构的报销比例最高，而重病患者需要去高级别医疗机构就诊的，反而需要个人承担最高的起付线和最低的报销比例，加上重病患者往往会使用医保目录外的贵重药品或耗材，造成沉重的疾病经济负担。基层医疗机构不具备诊治疑难重症的能力，对其设置较高的报销比例是对重病患者不友好的制度设计，违背了社会医疗保险“风险共济（低风险的人群补助高风险人群）”和“水平公平（大病患者需要更多的医疗资源）”的原则。未来可参照国际惯例，对不同层级医疗机构设置相同的报销比例，以及个人医疗费用自付封顶线，对大病和高额医疗费用进行兜底，体现社会医疗保险“保障医疗服务供给”的功能，而非“一定水平的经济补助”。

　　同时，未来医保报销政策的设计需要统筹考虑医保基金在住院服务、门诊服务、社会药店之间的分配。从长远看，药品流通的主要渠道会逐渐从医院转为药店，这个转变过程需要社会零售药店系统的健康发展，也需要医院药店尤其是门诊药店实现功能转化。目前医保DRG支付、医保目录准入谈判、药品零差率、药品和耗材集采、国谈药品双通道等政策的协同作用，推动着医疗机构调整收入结构，逐渐降低药品收入占比。根据2022年中国卫生总费用研究报告，1990年药品销售额在零售药店、门诊和住院中的占比分别为5%、25%和70%，2020年为38%、28%和34%，2021年略有变化，分别为31%、31%和38%（可能与疫情控制有关）。从整体看，零售药店销售额占比每年提高1个百分点。国际上，日本处方药品零售药店销售额占比为54.3%（2014年），美国为83.3%（2015年）。

　　2018年以前，中央与地方政府各有一部分制定医保报销目录的权限，2018年国家医疗保障局成立后，收回了地方政府制定医保目录的权限，旨在建立全国统一的待遇清单制度。14亿人口的大国，地域之间社会与经济发展差异巨大，绝对的统一似乎是不可能的。因此，在社会医疗保险制度中要明确哪些内容应全国统一，哪些方面可根据地方特性因地制宜地制定政策。中央与地方政府的权限与职能如何划分，是中国社会医疗保险未来发展必须厘清的重要内容。

　　美国Medicaid目前覆盖8400万人，是一种州与联邦政府合作的制度。对各州而言，有强制执行项与可选执行项，强制执行项要求对特定人群必须覆盖，对特定服务也必须提供；可选执行项是指非必需人群和服务，各州可根据自身条件自行设计。因此，各州的Medicaid在受益者资格、享受服务和提供者偿还率方面存在很大差异，根据各州经济水平的不同，联邦政府对Medicaid的资金配套率在50%~83%之间。这种中央与地方政府分工合作的制度，值得中国社会医疗保险在未来发展中借鉴。

　　当前中国社会医疗保险存在“统筹或经办层次越高，抗风险能力就越强”的认识误区，因而有关方面提出“提高统筹层次，探索实行地市级垂直管理甚至省级统筹”的发展方向。如前所述，社会医疗保险的筹资是根据收入水平，遵循垂直公平的原则，而医保基金使用则依据健康风险程度，遵循水平公平的原则。不同群体或不同地区的人群存在年龄与健康风险的差异，通过风险调整(risk adjustment)，将医保基金由低风险人群或地区向高风险人群或地区横向调剂转移，从而实现疾病风险社会共济，因此没有必要将医疗保险的经办权上升到地市级甚至省级，不要将简单的风险调剂的技术问题异化为管理权限上升的行政权限问题。依据责权利统一的原则，如果将县级医保基金管理权上升至地市级或省级，一方面县级没有了医疗费用管理的驱动力，可能会增加使用医保基金的动力（大锅饭思维）；另一方面地市或省级政府因为对县域情况不了解，在资金管理上难免会出现偏差甚至错误（设区市例外）。从中国原本的行政区划上，地市（原称地区）并不是一级政府，而是省政府派出机构，但在长期的社会发展中，一直朝着实体化发展，增加了社会行政成本。

　　中等收入陷阱是世界银行提出的一个概念，指一个国家由于凭借某种优势（自然资源、人口等），实现经济的快速发展，使人均收入达到了一定水准，但长期停留在这一水准的情况。比如拉丁美洲的墨西哥、巴西和阿根廷，东南亚的菲律宾，近几十年长期处于世界银行称之的“中等收入经济体”行列（根据最广泛采用的世界银行定义，人均国民总收入约为10000~12000美元，按2011年购买力平价计算），而无法进入“高收入经济体”行列。中等收入陷阱的国家，制造商常常发现自己无法与高技能创新的先进经济体相竞争，也无法与低收入低工资的经济体在廉价生产制品上相竞争，从而进入经济停滞的状态。

　　当前，中国社会医疗保险制度已经发展到了与国民经济所处的中等收入国家地位相称的水平。但是，无论从医保制度大的原则或政策框架，还是某个侧面或层面来看，乃至实际的运营效率，都面临着诸多挑战。与国民经济发展的中等收入陷阱一样，未来中国社会医疗保险制度需要客观梳理现有政策，找出问题，用创新思维和战略眼光去改革发展，才能避免中等收入陷阱，进入到世界高水平行列。